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乡村全科助理医师考试全科医疗考点——SOAP式问题描述

2019-02-11 16:49来源:医学教育网发棋牌游戏
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S,主观资料
主诉、症状、疾病史、家族史和社会生活史等,描述尽量使用(或贴近)病人的语言
O,客观资料
医生查体发现、实验室检查、心理测验结果等,医生观察到的病人态度、行为等
A,对健康问题的评估
包括初步判断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后判断等
P,对问题的处理计划
诊断计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、对病人的教育等


高血压
S:头痛、头晕1月余,饮酒史20年,近10年来每天2餐饮白酒,每次约2两,菜肴味咸,父亲65岁死于脑中风。
O:面红体胖,性格开朗。血压180/110mmHg,心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强。
A:根据病人主诉治疗和体检及检查结果,初步诊断为原发性高血压3级,结合其家庭史和可能出现的并发症,应采取措施控制血压,改善生活方式并随访观察。
P:诊断计划:定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体征指数水平等。
治疗计划:
1.口服降血压药物;
2.低盐饮食,逐步控制食盐量,不超过6g/d;
3.低脂饮食,减少富含胆固醇食物,多食膳食纤维。
4.控制饮酒。
5.控制体重,适量运动。
病人教育:
1.有关高血压知识指导,高血压危险因素评价。
2.生活方式及日常行为指导。
3.自我保健知识指导。
4.病人家属的相关知识教育。


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